Contact Information / Coordonnées

*Name (last, first) / Nom (nom, prénom(s)):

*Name and institutional affiliation as you would like them to appear on your conference badge / Prénom(s), nom et institution tels que vous aimeriez qu'ils apparaissent sur votre badge:

*Address (home or office) / Adresse (domiciliaire ou professionnelle):

*Telephone (home or office) / Téléphone (domicile ou bureau):

Fax (home or office) / Télécopie (domicile ou bureau):

*Email (home or office) / Courriel (domicile ou bureau):

I have reserved a room at / J'ai réservé une chambre à:

*Registration Fee / Frais d'inscription

• Registration fee includes continental breakfasts, coffee/tea breaks, concert and reception, Saturday business meeting lunch and Saturday evening banquet. / Les frais d'inscription couvrent petits déjeuners, pauses café/thé, la réception, le concert, le déjeuner et le banquet du samedi.

North American participants before August 1, 2006 or participants from outside North America (who may pay in dollars upon arrival) / Participants nord américains avant le 1er août 2006 ou participants étrangers (qui peuvent régler les frais d'inscription en dollars sur place)

$105 (postmarked on or before August 1, 2006 / au plus tard le 1 août 2006, le cachet de la poste en faisant foi)

North American participants after August 1 / Participants nord américains après le 1er août

$120 (after August 1 / après le 1er août)

I plan to attend the following events (at no extra charge) / Je viendrai aux événements suivants (sans frais supplémentaires):

Concert and reception / Réception et concert

Saturday Evening Banquet / Banquet du samedi soir

Guests / Invités

For an additional charge indicated below, I will be bringing guest/s to the following events / J'amènerai invité(s) aux événements suivants pour qui je payerai les frais supplémentaires indiqués ci-dessous:

Number of guests:
 
Saturday Evening Banquet / Banquet du samedi soir: $20.00 per person / par personne

Dietary requests / Restrictions alimentaires

Please note any special dietary requests / Prière d'indiquer toute restriction alimentaire:

Audio-visual needs (please be as specific as possible) / Équipement audio-visuel nécessaire (soyez svp aussi spécifique que possible):

*Total in US currency only / en devises (américaines uniquement):

Please make your check or money order payable to The University of Iowa and mail to / Prière de libeller les chèques ou mandats à l'ordre de The University of Iowa et envoyer à:

            Roland Racevskis, SE17

The University of Iowa

Department of French and Italian
111 Phillips Hall
Iowa City, IA 52242-1409

Please print this form and mail it with your check. Thank you.